Hipertensão Arterial Sistêmica






A hipertensão arterial sistêmica é uma condição clínica multifatorial definida como uma pressão arterial sustentada maior ou igual a 140 mmHg sistólica e 90 mmHg diastólica. Está frequentemente associada a alterações de órgãos alvos, alterações metabólicas e altamente relacionada com a mortalidade cardiovascular e cerebrovascular.

As doenças cardiovasculares são a principal causa de óbito no Brasil e no Mundo e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco. Dados nacionais indicam, inclusive, crescimento da prevalência de HAS, diabetes e obesidade na última década! Portanto, combater a HAS tem grande impacto na redução do risco cardiovascular. Estudos mostram que, mesmo com progresso recente, a maioria dos pacientes hipertensos não está controlado.

Existem dois tipos de hipertensão, a primária, a qual não apresenta uma causa específica para o desenvolvimento, geralmente existe uma predisposição genética (classificados em pais, irmãos, tios e avós). (2,3) E a hipertensão secundária advém de causas identificáveis, que pode ou não ser tratável. Destacando-se nefropatias, diabetes, apnéia obstrutiva do sono, tumores das glândulas suprarenais, e a estenose das artérias renais.

O primeiro passo na HAS é a avaliação do paciente, que compreende:

Medir corretamente a pressão arterial
Pesquisar sinais de causas secundárias
Estimar o risco cardiovascular

Em crianças, há peculiaridades na medida e na determinação dos valores de normalidade. A pressão arterial deve ser verificada uma vez por ano em crianças com ≥ 3 anos. Em pacientes com obesidade ou outras condições de alto risco, recomenda-se avaliar a PA em todas as visitas ao pediatra. Além disso, ao contrário do adulto, em crianças o monitoramento doméstico não deve ser usado para diagnosticar hipertensão.

Apesar dos livros de semiologia apresentarem diversas "pistas" de causas secundárias, o mais comum é a suspeita quando:

Hipertensão em paciente jovem
Hipertensão resistente ou de difícil controle
Piora da função renal
Suspeita de apneia do sono
Drogas que podem aumentar a PA, como descongestionantes nasais, corticoide e anticoncepcionais

É recomendado fazer um acompanhamento da pessoa hipertensiva, aferindo a pressão arterial pelo menos duas vezes ao dia em períodos diferentes.
Deve haver uma investigação clínica e laboratorial. Os testes de rotina são: Eletrocardiograma, EQU, glicemia, hematócrito, potássio, creatinina, cálcio, lipídios séricos, albuminuria. Além dos exames laboratoriais, o exame físico deve ser cauteloso. 

Nestes cenários, o primeiro passo é avaliar a função renal e se há estenose renovascular. Se os exames forem negativos, prossegue-se à investigação hormonal (feocromocitoma e hiperaldosteronismo) e avaliação da síndrome de apneia obstrutiva do sono.

A monitorização da PA pelo próprio paciente também é uma ferramenta interessante no diagnóstico, para afastar a hipertensão do jaleco branco, e no tratamento, aumentar o envolvimento e, por consequência, a adesão.

Uma vez que você tenha feito o diagnóstico e a estratificação de risco, chegou a hora de iniciar o tratamento:

Medidas não farmacológicas: destaque para dieta hipossódica e com padrão DASH, rica em verduras/frutas/fibras, bem como a prática regular de exercícios físicos. Lembrando que a dieta seria até mais normossódica que hipossódica, com 5 g sal/2 g sódio ao dia. O tabagismo também deve ser interrompido e o consumo de álcool moderado. Já em relação ao café há polêmica – em doses moderadas, não parece afetar o risco cardiovascular, e há até estudos associando com menor mortalidade. Mas doses excessivas, como encontrado em energéticos, pode aumentar o risco de hipertensão e arritmias.

Medidas farmacológicas: há três classes de drogas para primeira linha – iECA (ou BRA), bloqueadores dos canais de cálcio e tiazídicos.

Como regra geral, a meta da PA é < 140/90 mmHg. Alguns pacientes podem não atingir a meta mesmo com o uso de três anti-hipertensivos, na dose máxima tolerada, incluindo um diurético. É a chamada "hipertensão resistente". É importante avaliar a adesão, pesquisar o efeito do jaleco branco e se de fato for "HAS resistente verdadeira", associar a 4ª droga: espironolactona. No fim de 2017, os americanos trouxeram polêmica e vêm sugerindo um novo valor de corte para diagnóstico de HAS: 130/80. Claro que o tema está em debate e não foi totalmente aceito pelas demais sociedades da área.

Idosos apresentam peculiaridades e a meta da PA deve ser individualizada, levando em consideração cognição, frailty e expectativa de vida. Diretrizes recentes recomendam iniciar tratamento em pacientes com idade de 60 anos ou mais com pressão sistólica ≥ 150 mmHg, com o objetivo de manter a pressão sistólica < 150 mmHg.

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