O Exame físico compreende no levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem que possam subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente.
O cuidado de enfermagem requer conhecimento acerca dos fundamentos dos conceitos, existentes entre as relações de aspectos biológicos, psicológicos e sociais, e as implicações psicoafetivas dos sujeitos envolvidos no cuidado de enfermagem - cliente, profissionais, família, comunidade - que caracterizam e implementam a subjetividade do exame físico, podendo este ser realizado considerando as múltiplas nuances humanas e seu contexto.
O Processo de Enfermagem compreende a metodologia do trabalho dos enfermeiros e constitui-se de cinco etapas inter-relacionadas (investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação) de forma sistemática e dinâmica para promover o cuidado humanizado, dirigido e orientado a resultados, acrescentando ainda seu baixo custo. Por ser um processo, requer que seja dinâmico e integrado com o contexto da saúde.
Este processo tem viabilizado o fazer em enfermagem, reafirmando-a como profissão com habilidades e saberes específicos. Além disto, tem mostrado resultados eficientes em instituições de saúde (hospitais, ambulatórios, unidades básicas) no que diz respeito à administração da assistência.
O exame físico integra a primeira fase, onde as características do cliente pontuadas por ele permeiam todo o desenvolvimento do processo. De tal forma, a atividade intelectual do Processo de Enfermagem requer um julgamento do enfermeiro, que precisa associar constantemente os dados ao ser e o ser aos dados, o que, em uma linguagem de complexidade, significa direcionar as partes ao todo e o todo às partes
Os passos propedêuticos a serem empregados no exame físico são inspeção, palpação, percussão e ausculta, passos estes que devem ser realizados a partir da utilização dos sentidos da visão, audição, tato e olfato. Esses sentidos podem ser ampliados começando-se da utilização instrumental como estetoscópio, olftamoscópio, fita métrica, termômetro, espátulas, etc.
A inspeção é o ato de observar e inspecionar, sendo o método em que se utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, forma, tamanho e movimento das diversas áreas corporais. No primeiro contato com o paciente faz-se uma inspeção geral em que o enfermeiro observa o estado aparente de saúde, nível de consciência, estado nutricional, hidratação, humor e tipo de fala.
O conhecimento das características da superfície corporal, assim como a anatomia topográfica, permitirão ao estudante reconhecer eventuais anormalidades durante a inspeção. Por este motivo, e com a finalidade de educar a visão, deve ser dada ênfase ao estudo das lesões elementares da pele (PORTO, 2004).
Palpação é a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a superfície corporal - palpação superficial - e os órgãos internos – palpação profunda. A palpação confirma dados da inspeção e permite a obtenção de novos indícios como alteração de textura, tamanho, forma, consistência, sensibilidade (tátil térmica e dolorosa), elasticidade, temperatura, posição e característica do órgão, resistência muscular, presença de massas e outros (POSSO, 2003).
Percussão é o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada, utilizando-se a parte ulnal dos dedos: percussão digito - digital, percussão com a borda cubital da mão ou com instrumento próprio, originado vários sons.
O som gerado na percussão tem característica própria quanto a intensidade, timbre e tonalidade, refletindo a densidade da superfície subjacente. Quanto mais densa a área percutida, maior, menos discernível e mais breve será o som (POSSO, 2003).
Ausculta consiste na aplicação do sentido da audição para ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos. A vibração sonora pode ser captada diretamente pelo ouvido do examinador – ausculta direta – ou com o auxilio do estetoscópio - ausculta indireta.
Os tipos de som variam de acordo com o órgão auscultado (por ex.pulmão: murmúrios vesiculares; coração: bulhas cardíacas; intestino: ruídos hidroaéreos). Os sons não-fisiológicos decorrentes de condições patológicas (secreções pulmonares, esteatose, de válvulas cardíacas) ou produzidos por interferências extremas (atrito de roupas) são denominados ruídos adventícios.
Segundo Barros (2002), o exame físico do paciente deve ser iniciado preferencialmente pela cabeça, utilizando o método propedêutico para examinar as principais estruturas dessa região. O paciente deve ser colocado sentado. Para realizar ao exame, a enfermeira deverá utilizar as técnicas de inspeção e palpação. Contudo, a observação durante toso o procedimento é de fundamental importância para detectar sinais e sintomas que possam passar despercebidos.
A inspeção e a palpação do crânio permitem o encontro de saliências (tumores, tumefações, bossas e hematomas), depressões (afundamentos) e pontos dolorosos. A fontanela anterior quando patente fornece informações úteis no exame físico de crianças: se hipertensa e saliente indica aumento de pressão intracraniana (meningite, hidrocefalia); se hipotensa e deprimida traduz desidratação (PORTO, 2004).
"No couro cabeludo é necessário fazer a inspeção e palpação para observar distribuição, cor e consistência dos cabelos e características do couro cabeludo. Apalpação deverá ser feita com as polpas digitais em toda a extensão do crânio" (PORTO,2004).
Segundo Barros (2002), o exame dos olhos pode revelar afecções locais ou manifestações oculares de doenças sistêmicas como síndrome ictérica, hipertireoidismo (protrusão dos olhos) e outros. As pálpebras devem ser inspecionadas e podem ser palpadas quando necessário, para avaliar nódulos ou lesões.
"No olhos é necessário fazer a inspeção estática/dinâmica e palpação, onde, a inspeção do olho deve indicar com as pálpebras fechadas normalmente, a fim de examinar sua superfície externa com o cílios e perceber se o fechamento é completo. A palpação se faz através das pálpebras com o polegar e indicador em pinça para a pesquisa de edema. A seguir, solicita-se o paciente /cliente que abra os olhos possibilitando o exame das demais partes do olho, como a posição do globo ocular, conjuntivas (cor e umidade), córnea (integridade) e pupila(tamanho, simetria e reação a luz).O ultimo passo é a tração da pálpebra inferior pra exame da conjuntivas palpebrais" (PORTO,2004).
Na palpação do nariz, deve-se examinar a pele que recobre externamente. Palpar com o polegar e indicador para perceber modificações de pirâmide nasal. Observar as narinas e condições de higiene (POSSO, 2003).
"No nariz é necessário fazer a inspeção e palpação para examinar a pele que recobre externamente o nariz. Palpar o polegar e o indicador para perceber modificações da pirâmide nasal. Observar as narinas e condição de higiene" (PORTO,2004).
Segundo Barros (2002), o aparelho auditivo é constituído por três partes: ouvido esterno, ouvido médio (compreende a caixa do tímpano) e ouvido interno. Na inspeção do pavilhão auricular, somente o ouvido interno não pode ser visíveis deve-se verificar a forma e o tamanho, bem como a presença de deformações congênitas ou adquiridas como nódulos.
"Nas orelhas é necessário fazer a inspeção e palpação, indicar o exame observando a formação e a pele que recobre a orelha . Tracionar o pavilhão auditivo para cima e para baixo possibilitando observar o canal observar o canal auditivo e pressionar a região pré-auricular investigando a ocorrência da dor" (PORTO,2004).
Condição essencial para o exame da boca é uma boa iluminação, que pode ser a própria luz solar, quando então se coloca o paciente nas proximidades de uma janela, ou uma fonte luminosa artificial, representada por uma lanterna ou por um foco de luz luminoso. Em circunstancias especiais – exame de crianças que não colaboram, de pessoas inconscientes-pode-se lançar mão de um parelho "abridor de boca" (PORTO, 2004).
"Na boca é necessário fazer a inspeção, com os olhos fechados observar a cor, umidade e presença de úlceras. Solicitar ao paciente que abra a boca. Com a ajuda de uma espátula, examinar os dentes (numero e condições), bochechas e gengivas(cor, retração e edema). Solicitar ao edema que coloque a língua para fora e observar o tamanho, cor, umidade e papilas. Com a espátula, observar a orofaringe, arcos anteriores e posteriores, amígdalas (tamanho e coração) e halitose" (PORTO,2004).
Segundo Posso (2003), a inspeção do pescoço tem a finalidade examinar o seu tamanho, movimentação e simetria, bem como, avaliar enchimento das veias jugulares na posição sentada e em decúbito dorsal e palpar a tireóide, observando seu tamanho e suas bordas.
"No pescoço é necessário fazer a inspeção e palpação, pressione o pescoço a procura de gânglios infartados (tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade e localização). Palpe com os dedos em garra e palpe os gânglios submandibulares, com os dedos em pinça ao lado do músculo esternocleidomastóeido os gânglios cervicais,e com os dedos em extensão os gânglios occipitais e pré- e pós-auriculares. Solicite ao paciente que gire o pescoço. Observe a amplitude de movimentação. Observe o enchimento das veias jugulares com o paciente sentado , deitado e com a cabeça a 30º. Palpe a tireóide por trás com as mão circulando o pescoço do paciente. Girar a cabeça e palpar as bordas tireóide atrás do músculo esternocleidomastoídeo em ambos os lados. Verificar o aumento e simetria, pedindo para o paciente deglutir" (PORTO,2004).
Ao iniciar a avaliação do sistema respiratório, o enfermeiro deve fazer uma entrevista.
Segundo Posso ( 2003), algumas doenças incidem mais em determinadas faixas etárias, algumas profissões tem maior risco de adquirir doenças respiratórias.
É importante avaliar as queixas mais freqüentes como,tosse, expectoração, dispnéia, hemoptise e dor.Em seguida faz- se o exame físico.
A anamnese respiratória visa a acolher informações sobre as condições atuais e seus problemas respiratórios progressivos. A entrevista deve concentrar-senas manifestações clínicas da queixa, história patológica progresso, história familiar e outros dados psicossociais.
As queixa respiratória mais comum são a dispneia, a tosse, a expectoração, a hemoptise e a dor torácica.
O exame físico deve ser realizado após a entrevista. As técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta são empregadas. Ao realizar-se o exame, é necessário saber os marcos anatômicos das regiões posterior, lateral e anterior do tórax. para descrever uma anormalidade no tórax, é preciso definir sua localização em duas dimensões: ao longo do eixo vertical e em torno da circunferência torácica.
Inspeção
A inspeção pode ser de dois tipos: estática e dinâmica
Na inspeção estática, a examinadora deve conservar as condições da pele (colocarão, cicatrizes, lesões), pêlos e sua distribuição, presença de circulação colateral, abaulamentos e retrações.
A inspeção estática prossegue com a observação da caixa torácica. A forma do tórax apresenta variações em relação à idade, ao sexo e ao biótipo. As alterações no diâmetro anter-posterior ao transverso indicam algumas deformidades torácicas como:
- Torax em tonel é aquele em que o diâmetro antero-posterior iguala-se ao transversal e é frequentemente relacionado ao enfisema pulmonar, mas pode, algumas vezes, ser encontrado em idosos que não tenham dor esta doença.
- Tórax em funil ou infudibuliforme (pectus ecavatum) é uma deformidade no qual o esterno fica deprimido ao nível do terço inferior e os órgão se situam abaixo dele são comprimidos. diâmetro ãntero-posterior esta diminuído. Nos casos graves, o esterno pode chegar a tocar a coluna espinhal. as causas do tórax em funil incluem o raquitismo, síndrome de Marfan e os distúrbios unigênitos do tecido conjuntivo.
- Peito de pombo (pectus carinatum) é o posto do tórax em funil, qual o esteno projeta-se para frente, aumentando o diâmetro antero-posterior. As comunicações intratriais ou interventriculaires congênitas são as causas mais comuns, mas a asma, o raquitismo, a síndrome de Marfan e cifiescoliose congênita grave podem contribuir para o peito de pombo.
-Cifoescoliose torácica consiste na acentuação da curvatura torácica normal. O paciente adota uma postura encurvada ou aspecto corcunda. As causas incluem a osteoporos secundária ao envelhecimento, a tuberculose da coluna, a artrite reumatóide e os vícios de postura por tempo prolongado. Os pulmões situados abaixo dessa deformidade ficam distorcidos, ficando difícil a interpretação dos achados pulmonares.
- Abaulamento é o aumento do volume de um dos hemitoráx como, por exemplo, no derrame plural.
- Retrações é a restrição de um dos hemitoráx que corresponde à atelectasias.
Na inspeção dinâmica, a examinadora deve observar a dinâmica respiratória. A movimentação da caixa torácica é observada durante a respiração. A freqüência respiratória considerada normal para adultos varia, segundo diversos autores, entre um intervalo entre 12 a 22 inclusões respiratórias por minuto, e a relação entre a inspiração e a expiração normalmente é de 1:2. A movimentação respiratória é observada quanto sua amplitude e ou profundidade de expansão e ritmo, podendo alterar tornando a respiração superficial e profunda. A respiração abdominal é mais aparente nos homens, ao passo que as mulheres apresentam mais respiração torácica. O emprego da musculatura acessória, as retrações, a simetria e quaisquer movimentos paradoxais devem ser registrados.
O termo mais utilizado referente à amplitude, à frequência, e ao ritmo respiratório são a taquipneia, a bradpneia, a hiperpneia, a respiração de Cheyne-Stokes, a respiração de Biot e respiração de Kussmaul.
Palpação
As técnicas de palpação é empregada para a avaliação da traqueia e da parede torácica.
Na palpação da traqueia, a examinadora posiciona suavemente o dedo da mão em um dos lados da traqueia e o restante dos dedos do outro lado. A traqueia é suavemente deslocada de um lado para outro, ao longo de todas a sua extensão, enquanto a examinadora pesquisa massas, crepitações ou desvio da linha média pela palpação. A traqueia em geral é apresentada uma discreta mobilidade, retornando rapidamente a linha média após ser deslocada. As massas cervicais, mediastinais, atelectasias ou pneumotórax de grande volume podem deslocar a traqueia para um dos lados.
A parede torácica é palpada com a base palmar ou com a fase ulnar da mão que é posicionada com o tórax do paciente. As anormalidades observadas para a inspeção são investigadas mais detalhadamente durante a apalpação. A palpação associada a inspeção é especialmente eficaz na avaliação da simetria e amplitude dos movimentos respiratórios.
Durante a palpação, a examinadora avalia a presença de crepitações, dor da parede torácica (áreas hipersensíveis), tônus muscular, presença de massas, edema e frêmito palpável.
Para avaliar a expansibilidade torácica, a examinadora coloca as mãos espalmadas na face posterior do tórax, nas bases pulmonares. Os polegares encontram-se nas linhas média sobre a coluna , e os dedos ficam voltados para fora envolvendo a região lateral. Ao posicionar as mãos, faça-as deslizar um pouco para dentro, afim de fazer uma prega cutânea entre os polegares e a coluna.
À medida que o paciente inspira, as mãos do examinador devem deslocar-se para fora e para cima simetricamente. Qualquer simetria pode ser indicativa de um processo patológico na região.
As causas mais comuns de diminuição unilateral da expansão torácica incluem doença fibróticas do pulmão ou da pleura subjacente, derrame pleural, pneumotórax, pneumonia lobar, dor pleurítica com defesa associada a e obstrução brônquica unilateral. Na face anterior do tórax, as mãos devem estar posicionadas margeando as costelas inferiores.
O exame físico, como integrante da etapa inicial do processo de enfermagem, dispõe de capacidades importantes à sua execução e do embasamento do pensamento do examinador - que executará as demais fases -, reafirmando, assim, o seu caráter complexo.
A realização do exame físico envolve competências técnicas (relacionadas ao domínio de determinadas especialidades), intelectuais (aplicação de aptidões mentais) e cognitivas (integração de capacidade intelectual e domínio de ações e conhecimentos).
Dicas para profissionais
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